(江苏省人民医院、宜兴市卫生健康委员会、丁蜀镇人民政府、江苏神鹰信息技术有限公司，“控制高血压、预防脑卒中”专项行动成果汇报)

　　摘要：

　　脑卒中是导致我国成年人致死、致残的首位病因，为家庭和社会带来严重的健康和经济负担。高血压是导致脑卒中的首要原因。控制高血压可以大大降低脑卒中的发生率。因此，如何让广大高血压患者能够重视高血压的危害，并且有简便经济的控制血压的方法是预防脑卒中的关键所在。

　　数据传输型电子血压计的使用，可以让所有高血压患者测量的数据传输到后台以及与医生关联的APP上，从而让社区医生实现对高血压的多方全程监控。在此技术基础上，在江苏省人民医院赵俊院长为首的慢病专家组指导下，宜兴市卫健委组织专项行动，与丁蜀镇政府联合开展试点建设。投资200多万元，分两批覆盖2500户高血压患者家庭，通过提高高血压患者的血压控制率，根据市疾控中心提供的2019年与2020年全年脑卒中发生数对比，丁蜀镇试点村与对照村脑卒中发生率对比，试点村下降了-2.27%，对照村上升了19.46%，与对照村对比实际下降了21.73%，效果显著，值得进一步推广。

　　接下来，希望以丁蜀镇试点为基础，打造“宜兴模式”，覆盖宜兴全市12万高血压人群，约10万个家庭，分三年实施，年投资2000万元左右。如按2020年全市脑卒中患者7338例为基数，通过精确控制模式，未来三年内按脑卒中住院人均治疗费用4万元计，三年内减少医保支出8500万元，加上其他间接费用，总体减少上亿元。

　　该专项行动是物联网和大数据技术在高血压慢性病综合防治领域的创新应用，为社区卫生服务中心慢性病管理和家庭医生签约服务提供了卓有成效的信息化工具。未来如果在全省和全国推广，不仅给全国的高血压病人和家庭带来幸福，同时可以为宜兴培育健康大产业。

　　一、项目背景

　　脑卒中(脑梗塞及脑溢血的统称)是我国成年人致死、致残的首位病因，不仅严重危害患者的身心健康，在经济上对家庭和社会造成巨大的负担。经宜兴市疾控中心近4年来数据统计，宜兴全市2017年、2018年、2019年、2020年脑卒中发病住院人(次)数，分别为5284例、6319例、6923例、7338例。呈逐年上升趋势，四年累计增长高达38.87%，因此预防脑卒中刻不容缓。

　　(图1. 宜兴市2017-2020年脑卒中住院次数统计。数据来源：宜兴市疾控中心。)

　　在脑卒中发生因素，包括高血压、高血糖、房颤、吸烟及肥胖等因素，而其中，高血压占到近50%的权重。很多高血压患者长期处于高血压状态或者血压忽高忽低，由于平时没有症状，极易被忽视，并最终导致脑卒中的发生。因此，预防脑卒中，关键是要监测并平稳控制高血压。

　　至2020年8月底目前宜兴在册管理的高血压患者有110770人，涉及约10万户家庭。这些都是高血压的潜在高危人群，需要重点监控。在既往的高血压的管理中，患者需要到医院测量血压或者在家测量血压后到医院与医生交流，存在测量次数少，不规律及不方便等情况。有限的医疗资源不能精准快捷的定位到最需要控制的高血压患者人群中，一方面最需要的患者未能获得及时指导，另一方面也造成了医疗资源的浪费。利用传输型血压计，可以自动把测量数据上传到血压管理APP上，后台管理中心及医生可及时查看所有数据，做到有针对的提醒，从而大大提高了血压管理效率，尤其是在疫情常态化的情况下，节省了人力成本，减少不必要的面诊。

　　为深入推进“健康宜兴”建设，在江苏省人民医院的关怀指导下，宜兴市卫生健康委员会于2019年10月28日下发《关于印发实施“控制高血压、预防脑卒中”项目方案的通知》精神，联合丁蜀镇政府在丁蜀镇试点实施“控制高血压、预防脑卒中”专项行动，助力宜兴卫生健康事业高质量发展。

　　二、试点建设及成果

　　1、试点立项

　　经江苏省人民医院、宜兴市卫健委和丁蜀镇政府多次论证，发现丁蜀镇2017年、2018年、2019年、2020年脑卒中发病住院次数，分别为602例、570例、875例，994例，四年累计增长为65.12%，高于全市38.87%的增长水平，且波动较大，作为宜兴市人口最大镇，作为试点镇先行意义非常重大。

　　(图2. 丁蜀镇2017-2020年脑卒中住院次数统计。数据来源：宜兴市疾控中心。)

　　1.1、确定试点村

　　表1，试点村与对照村在册管理的高血压人员对比情况表

　　从表1中反映的数据，试点村和对照村的选择遵从严谨的科学研究的要求，做到高血压在册管理总人口数、其中试点对象35岁-70岁人数的高血压患者人数基本相当，进行试点对比研究，确定由丁蜀镇卫生院负责牵头推进，按照“组建班子、专人负责、开展试点、完善平台、分步推进”的步骤，在丁蜀镇下辖村中选择7个村为第一期试点村，另外6个村作为对照村。

　　2、实施过程

　　2.1 家庭医生精准签约，血压计定点投放

　　首先，将家庭医生签约精准定位在高血压慢病管理方面，让家庭医生的日常工作有明确的管理目标。确保所有在疾控中心登记的35岁-70岁的高血压患者家庭均能获得签约，并将传输型高血压定点投放在试点村社区医院及试点村35-70岁高血压患者家庭中。

　　由村专职负责人牵头，并提供培训场所，由血压计终端及平台建设方江苏神鹰信息电子科技有限公司进行培训。确保高血压患者在家以及在村卫生服务站均能使用传输型血压计。目前共计组织40多批次培训，投放传输型血压计2500台到高血压患者家庭，签约2875人。

　　2.2 社区医生跟踪管理，云平台定期分析

　　所有村基层卫生服务站建立“站长负责制”，定期分析、跟踪、管理签约人员上传数据，并做好后续随访跟踪工作。利用神鹰E生APP，患者可以查看自己的血压记录，卫生服务站人员可以查看自己所负责管理的所有高血压患者的血压记录。

　　江苏神鹰信息电子科技有限公司作为终端及平台建设方，不仅负责现场终端培训，同时进行后台数据分析和管理。对监控到连续2次以上出现2级或3级高血压的患者，通过系统平台智能呼叫中心，定期电话语音提醒和短消息通知用户及时测量血压，并至卫生服务站或医院就诊处理。同时，推送相关消息并汇总报告至村基层卫生服务站，确保所有血压不达标患者均能接到“预警”通知。

　　(图3：本项目使用的互联网+高血压管理信息化系统架构示意图及功能特点)

　　2.3 政府、医院、企业共享共担，搭建新型高血压管理模式

　　在政府的推动下，医院和企业共同完成对高血压的管理，形成共享共担模式。同时由于传输型血压计的使用，形成了患者和医生之间的联系纽带，也促进了患者和家属之间的关心了解。同时，通过对高血压患者及家属的培训，以及不断的反馈，形成示范效应，扩大了对高血压的危害及管理的认知。搭建新型高血压管理模式。见图4。

　　(图4. 基于传输型血压计入户制推广形成新型高血压管理模式。)

　　三、探索“高血压慢病管理”宜兴模式

　　1、“宜兴模式”充分调动和发挥了政府公共卫生资源的作用。控制高血压、预防脑卒中是国内多年来的难题，宜兴市卫健委以省人民医院做为后盾，以市三级公共卫生网络作为主体，以乡村、社区的卫生资源作为一线服务主体;与神鹰信息科技联合研发优化物联网高血压设备与平台整体解决方案。形成政府主导，公共卫生资源作为主体，医联体作为依托，企业作为技术支持，打造一个完整的“控制高血压、预防脑卒中”管理服务系统。

　　2、“宜兴模式”在家庭医生和患者之间搭建了紧密服务的纽带。

　　把家庭医生签约精准定位到高血压慢病管理上，是“宜兴模式”的一个创新，解决了过去“只有病人找医生，没有医生找病人”状况，这次专项行动由乡村、社区卫生站和高血压患者签订了三年协议，明确了医生、高血压患者双方的责任和义务。乡村、社区医生作为高血压患者签约的第一责任人走到了高血压慢病防控第一线。责任医生在第一时间得到数据了解情况后，并根据患者血压的分类和基础疾病情况进行处理和干预。重点建立对2、3级跟踪、服务、干预模式，及时处理。遇到重大情况及时转诊，减少脑卒中的发生。

　　3. “宜兴模式”实现了防治结合，以防为主

　　上医治未病。“宜兴模式”对于高血压是治疗，对于脑卒中是预防。在此过程中，通过医生与高血压患者的互动，科普宣讲以及患者家属参与高血压的管理，辐射到更多人群中，再进一步实现高血压的预防以及高血压相关其他严重并发症的预防，比如心肌梗塞、心功能衰竭，血管闭塞性疾病等等。从而起到以点到线，以线到面的多种慢性病的全程防控。

　　四、发展规划

　　1. 放大试点效应。目前，“控制高血压、预防脑卒中”项目在丁蜀镇已取得了一定的成效，特别在应用“互联网+医疗健康”，建设“智慧丁蜀”在疫情管控期间效果显著，使疫情防控与日常管理并行，从而实现在线管理，探索出一条新思路。为下一步实现镇、村、用户三级联动，加大镇级卫生院对基层执业医生对高血压诊断及分级优先管理，尽快在丁蜀镇实现近1万个有高血压人员的家庭，全覆盖发放终端，展开宣传攻势，一定能激发更多未纳入管理人员积极性参与管理，放大试点效应。

　　2. 培育“宜兴模式”。宜兴市现有11万多高血压人群，约10万家庭。在市委市政府的关心支持下，争取列入2021年政府为民办实事工程，推动宜兴市30%的乡镇实施“控制高血压、预防脑卒中”的专项行动，每年推动三分之一乡镇，用三年时间实现全市在册高血压人群全覆盖。对引导宜兴地区居民提高血压知晓率、控制率、降低并延缓脑卒中发病人数具有长远效应，未来对家庭、政府减少因脑卒中疾病带来的社会和家庭负担，必将起到重大作用。